Какво отговаряте, когато роднина на пълнолетен клиент ви пише и иска да знае как върви терапията? Рано или късно всеки практикуващ психолог получава подобно съобщение, например: „Здравейте, аз съм майката на Мария. Знам, че ходи при вас. Искам само да ми кажете дали е добре, много се притеснявам.“ Мария е на 26 години. Номерът ви е публичен, а близките на клиента рядко знаят, че професионалната тайна важи и за тях.

В учебниците рядко се отделят цели глави на това, а в практиката се случва често, с различни герои.

Какво казва етичният кодекс на психолога и какво оставя на вас

Според Етичния кодекс на Дружеството на психолозите в Република България, приет през 2005 година, тайната на клиента е правило с ясни граници. Психологът споделя само минимума информация, който работата изисква. Изключение има, когато клиентът може да навреди на себе си или на друг човек, и тогава психологът преценява дали опазването на живота и здравето не тежи повече от тайната. Затова клиентът и всички, които питат за него, трябва да знаят тези граници предварително.

В раздела за конфликт на интереси кодексът говори за двойствените взаимоотношения и задължава психолога да избягва онези от тях, които намаляват професионалната дистанция или могат да доведат до експлоатиране на клиента. Кодексът не изброява конкретни ситуации с роднини, затова решението във всеки отделен случай остава ваше. По-подробни насоки за двойствените взаимоотношения и за работата със семейства има в етичния кодекс на Американската психологическа асоциация.

Родителят, който търси новини за пълнолетното си дете

Основното правило е най-простото и най-трудното за спазване в момента: без съгласието на клиента вие не потвърждавате дори участието му в терапия. Фразата „тя ходи при вас“ звучи като факт, който родителят вече знае, но ако отговорите „да, добре е“, вие разкривате информация, която клиентът не ви е разрешил да споделяте. Работещият отговор звучи приблизително така: „Благодаря, че ми писахте. Не мога да потвърдя дали някой е мой клиент, нито да обсъждам чужди консултации. Ако дъщеря ви желае, може да ви разкаже сама.“

На следващата сесия кажете на клиента, че майка му е писала, и му покажете какво сте отговорили. Клиент, който научи за обаждането по-късно и от някой друг, губи доверие по-бързо, отколкото ако чуе за него от вас. Разговорът често отваря важна тема за контрола в семейството и за това колко от живота си човекът е свикнал да отчита пред родителите.

Психолози от Харвард събират 27 изследвания за това как семейството говори с болния си близък. Когато роднините често го критикуват или от тревога контролират всяка негова стъпка, шизофренията по-често се връща. При депресията и хранителните разстройства тази зависимост е още по-силна. Американски екип от Мериленд описва през 2001 година как програмите за психообразование на семействата намаляват рецидивите и улесняват възстановяването. Такава работа обаче започва от клиента, който решава дали и с каква тема родителят влиза в съвместна среща, а вие уговаряте дневния ред с него предварително.

Съпругът, който иска да знае какво се говори

Партньорът на клиентката обикновено пита от загриженост, понякога от любопитство, а понякога, защото иска да провери какво се споделя за него. Във всеки от трите случая отговорът ви е същият като към родителя, но тук стои още един риск. Ако започнете да приемате информация от съпруга „само за да знаете какво става у дома“, вие влизате в триъгълник. В него съпругът има свой канал към психолога на жена си, а тя не знае какво точно сте чули.

Ако съпругът предложи съвместни срещи, изяснете първо кой е клиентът. Кодексът изисква, когато работите с двама души, които са в отношения помежду си, още в началото да уговорите кой е ваш клиент: единият от тях или двойката. От това зависи какво дължите на всеки от двамата и какво пазите в тайна от другия. Преминаването от индивидуална терапия към терапия за двойки при същия психолог носи проблема с тайните, които знаете само от единия, затова по-чистият ход обикновено е препоръка към колега, който работи с двойки.

Отделно внимание заслужава партньор, който проверява дали съпругата му наистина ходи на терапия, звъни настойчиво или иска справка за часовете ѝ. Такова поведение понякога е част от контрола в отношенията. Тук безопасността на клиентката стои пред всичко, затова не потвърждавате нищо, отбелязвате обаждането в документацията и го обсъждате с нея внимателно, без да го представяте като присъда за брака ѝ.

Роднина на клиента иска да стане ваш клиент

Сестрата на ваша клиентка е чула колко ѝ помагат срещите и иска час при вас. Молбата е комплимент за работата ви и в същото време създава двойствено взаимоотношение в смисъла на кодекса. Вие ще знаете за сестрата неща, които тя не ви е казала, тя ще ви разказва за човек, когото познавате от други сесии, а при първата семейна кавга двете ще очакват да застанете на тяхна страна.

Американските психиатри Томас Гутхайл и Глен Габард предлагат през 1993 година разграничение, което помага при такива решения. Според тях пресичане на границата е малка стъпка извън обичайната професионална рамка, например да приемете скромен подарък. Такава стъпка не вреди на клиента и понякога дори помага на терапията. Нарушение на границата е стъпка, която вреди на клиента. Едно и също действие може да е и едното, и другото, в зависимост от клиента и от момента в терапията.

Когато става дума за роднини, това разграничение ви изправя пред няколко трудни въпроса. Ще можете ли да държите наученото от едната сестра далеч от работата с другата? Какво ще направите, когато едната спомене другата на сесия? Съгласна ли е първата ви клиентка и наистина ли е свободна да откаже? Ако някой от отговорите е колеблив, препоръката към колега би предпазила и двете, а в каталога можете да намерите психолог със сходна специализация.

В малък град това правило се спазва трудно, защото психолозите са малко и всички се познават. Там прозрачната уговорка с двамата помага повече от отказа: обяснявате какво пазите отделно и как ще постъпите, ако двете истории се преплетат.

Подаръци, покани и благодарности от семейството

Майката на клиент, който завършва терапията, носи домашен сладкиш, а бащата на тийнейджър ви кани на абитуриентския бал. Гутхайл и Габард включват подаръците в списъка с области, в които професионалните граници се пресичат. Малък подарък в края на работата обикновено е израз на благодарност и отказът може да нарани повече от приемането, особено у нас, където върнатият сладкиш звучи като обида.

Поканите за семейни празници стоят другояче. Сватба, кръщене или рожден ден ви поставят в социална роля пред хора, които ще попитат откъде ви познава клиентът, и така правят поверителността видима. Откажете топло, благодарете за жеста и обсъдете поканата на следващата среща, защото тя често носи смисъл за самата терапия.

Деца и тийнейджъри - какво научават родителите

При непълнолетен клиент психологът изяснява на родителите начина на работата, обикновено още на първата среща. Те имат право на информация, затова тук границата се очертава още в началото. Обяснете заедно на родителя и детето какво ще научава той, например общата посока на работата, рисковете и пропуснатите срещи, и какво остава между вас и детето, тоест конкретното съдържание на разговорите.

Американски педиатри от Калифорнийския университет в Сан Франциско проверяват през 1997 година как обещанието за поверителност променя поведението на 562 гимназисти. Учениците слушат запис на преглед, в който лекарят обещава пълна поверителност, обещава я с условия или изобщо не я споменава. Когато лекарят я обещава, дялът на тийнейджърите, готови да говорят открито за секс, вещества и психично здраве, расте от 39 на 46,5 процента. Желаещите да се върнат при същия лекар стават 67 процента срещу 53 без обещанието.

Обещанието има законова граница, която детето трябва да чуе от вас в началото. Член 7 от Закона за закрила на детето задължава всеки, който научи, че дете се нуждае от закрила, незабавно да уведоми дирекция „Социално подпомагане“, Държавната агенция за закрила на детето или Министерството на вътрешните работи. Законът изрично посочва, че задължението важи и при професионална тайна. Кажете го на езика на детето още на първата среща, за да не преживее сигнала като предателство.

Родителите на тийнейджъри често търсят психолог в момента, в който детето им спре да говори с тях, и затова за тях сме написали отделен текст за тийнейджъра, който се затваря в стаята си. Можете да го препратите на родител, който иска да знае какво се случва, без да разкривате нищо от сесиите.

Когато близкият звъни в криза

При риск за живота мълчанието може да струва скъпо. Роднина звъни, защото клиентът е написал прощално съобщение или не отговаря от два дни след тежка сесия. Кодексът изрично предвижда напрежението между поверителността и предпазването на клиента, а при непосредствена опасност вашата работа е да подкрепите спешната помощ чрез 112, хората, които са до човека, и собствения ви протокол за безопасност.

За тази ситуация е най-добре да сте се подготвили заедно с клиента. На първата среща попитайте кого да потърсите при спешност и запишете контакт за такъв случай с изричното му съгласие. Изплашените роднини имат нужда от насока и за самите себе си.

Уговорката в началото, която спестява неловкостта

Почти всички описани ситуации стават по-леки, когато сте ги обсъдили, преди да се случат. Включете в първата среща няколко изречения за семейството: какво ще отговорите, ако някой близък потърси вас, кой е контактът при спешност и при какви условия бихте поканили роднина на съвместна среща. Разговорът за очакванията в началото на терапията е естественото място за тези въпроси.

Когато клиентът разреши да споделяте информация с конкретен човек, поискайте писмено съгласие с обхват и срок, в което пише с кого, за какво и докога. Отбелязвайте в документацията всяко обаждане от роднина, какво сте отговорили и дали клиентът знае. При съмнение обсъдете случая в супервизия или в интервизионна група, преди да отговорите, защото в повечето случаи роднината може да почака до утре.

Ако семейството има нужда от работа като цяло, по-добре е тя да мине при колега, който води семейна терапия, а вашата роля да остане индивидуалната. Колеги с такава специализация има на страницата за семеен психолог.

Майката на Мария получава кратко и учтиво съобщение, което не потвърждава нищо. На следващата сесия Мария прочита отговора ви, прави пауза и казва: „Тя така прави от осми клас.“ Това изречение отваря работа за месеци напред, а доверието ѝ към вас остава непокътнато.

Източници

  • Етичен кодекс на Дружеството на психолозите в Република България, приет от Общото събрание на 24 септември 2005 г. и от Третия национален конгрес по психология, точки 3.1.2 (конфиденциалност) и 3.4.4 (конфликт на интереси). psychology-bg.org
  • Етични принципи и кодекс за поведение на Американската психологическа асоциация, стандарти 3.05, 4.01 и 10.02. apa.org/ethics/code
  • Закон за закрила на детето, чл. 7, ал. 1 и 2. lex.bg
  • Понятието за граници в клиничната практика, пресичане и нарушение на границите. American Journal of Psychiatry, 1993. PubMed 8422069. DOI 10.1176/ajp.150.2.188
  • Метаанализ на изразената емоция в семейството и връщането на психичните разстройства, 27 изследвания. Archives of General Psychiatry, 1998. PubMed 9633674. DOI 10.1001/archpsyc.55.6.547
  • Доказани практики в работата със семействата на хора с психични заболявания. Psychiatric Services, 2001. PubMed 11433107. DOI 10.1176/appi.ps.52.7.903
  • Как обещанието за поверителност влияе на готовността на 562 тийнейджъри да говорят открито с лекаря, рандомизирано изследване. JAMA, 1997. PubMed 9307357